弓形虫病

病原学

形态和生活史

　　本病的病原为弓形体属刚地弓形体，又称弓形虫。本虫为一种球虫，因它的滋养体呈弓形而得名。弓形体的生活史中可出现五种不同形态，即滋养体、包囊、裂殖体、配子体和卵囊。滋养体或称速殖子(tachyzoite)，在中间宿主和终末宿主体内都可出现。 　　在急性感染期，滋养体在宿主细胞内很快分裂增殖形成一个虫体集落，进一步形成假囊。假囊一般为圆形，内含数个至数百个虫体，周围有膜包围，此膜不是由虫体产生，而由宿主细胞所形成，所以不是真囊。包囊为弓形体在宿主体内的静止期，也于宿主细胞内形成，多在慢性感染时出现。包囊呈圆或椭圆影，大小直径5～100u，囊壁由虫体形成，有弹性，嗜银染色，内含数百以至数千个虫体。包囊在中间宿主和终末宿主体内都能出现，多见于脑、肌肉和眼，也可见于肺和肝。 　　弓形体具有双宿主的生活周期，分两相发育，即弓形体相。 　　(1)弓形体相 家畜、家禽等中间宿主吞食弓形体卵囊、包囊或假囊后，卵囊所散出的子孢子，包囊散出的缓殖子和假囊散出的速殖子即可通过消化道进入宿主体内。以后，虫体可直接或经过淋巴和血液侵入各种组织。在急性感染期，弓形体以滋养体即速殖子的形式在宿主细胞内形成假囊。假囊内虫体以内二芽殖方式进行增殖。据电镜观察，首先Golgi体在细胞核前分裂为二，然后出现子虫体的前部细胞膜，以后细胞核变为马蹄形并分裂为二，最后子虫体逐渐长大并分为两个相等的虫体。如此不断增殖，被寄生的组织内充满虫体，破裂后散出的速殖子再侵入其它细胞，如此反复不已。在慢性感染期，宿主多已产生一定免疫力，弓形体以囊殖子的形式在宿主细胞内形成包囊。包囊内虫体也以内二芽殖方式进行增殖，但速度较为缓慢。包囊为弓形体在宿主体内的一种最终形式，一般对宿主无明显损害，可存在数月、数年甚至宿主的终生。 　　(2)等孢子球虫相 终末宿主猫吞食弓形体卵囊、包囊或假囊后，卵囊所散出的子孢子，包囊散出的缓殖子和假囊散出的速殖子可直接侵入小肠粘膜上皮细胞并开始增殖。 　　在猫体，弓形体除在肠粘膜上皮细胞内进行等孢子球虫相增殖外，一部分弓形体可于其他组织内进行弓形体相增殖，形成包囊和假囊。^[1]

生物学特性

　　弓形体无运动器，但能活动。滋养体对温度较敏感，50℃15分钟后迅速死亡，—20℃1.5小时后也丧失感染力；对一般常用消毒剂如l%来苏儿、3%石炭酸等都较敏感，接触一分钟内即被杀死。包囊的抵抗力较强，小鼠组织中的包囊可在4℃保存68天，而组织中的滋养体只能存活10天。包囊加热30℃需30分钟后才死亡。包囊对蛋白酶的抵抗也较强，可存活8小时以上，而滋养体接触蛋自酶后即迅速被破坏。卵囊对酸、碱和常用的消毒剂的抵抗力都很强，l%硫酸或2．5%重铬酸钾都不能破坏卵囊的感染性。卵囊对热．干燥和氨水则较敏感，加热50～55℃30分钟就能被杀死。

流行病学

传染源

　　弓形体病的传染源为人和动物。妇女在妊期感染弓形体后，弓形体可通过胎盘传染给胎儿，在输血或器官移植时，如所供血液或器官中带有弓形体，也将会传染给接受者。弓形体感染者或病人对周围人群并无直接传染的危险性，因此，作为传染源的意义不大。对人起重要作用的传染源为动物，包括野生动物、家畜和家禽。几乎所有哺乳动物和很多鸟类都是本病的储存宿主。家畜家禽中猫、狗、猪、牛、羊、马、骆驼、兔、鸡、鸭、鸽等都可有弓形体感染。此外，一些冷血动物如蛇、蜥蜴、鱼等和无脊椎动物如蚯蚓、蜱、螨等也可有弓形体感染或实验证明可在体内保存弓形体。以上动物中，猫和猫科动物在本病传播方面有特别重要意义。wallace等(1974)报告新几内亚不养猫地区，人群的弓形体抗体阳性率很低，在2%以下，而在养猫地区，人群抗体阳性率常在14～34%。有的地区，虽不养猫，但狩猎猫科动物的人群，也可有很高的抗体水平。^[1]

传染途径

　　可分为先天性和获得性两种，前者系指胎儿在子宫内从母体获得感染，后者系指出生后从周围环境获得感染。 　　(1)先天性感染 妊期妇女感染本病或原有隐性感染在妊期又有活动后，弓形体可由血循到达胎盘，胎儿再通过与胎盘问的血循获得感染。此外，胎儿还可通过摄入羊水获得感染。 　　(2)获得性感染 病原体主要通过粘膜侵入人体，也可通过损伤的皮肤侵入人体。吃入的弓形体也是通过肠粘膜感染的。具体的感染方式有： 　　1)消化道感染，吃含有弓形体生肉或被弓形体卵囊污染的水或食物而被感染为获得性感染的主要途径。肌肉和脏器中的弓形体包囊抵抗力较大，卵囊的抵抗力更大，二者都能经受胃酸和蛋白酶的作用到达小肠，分别释放出缓殖子和子孢子，通过肠粘膜侵入体内。另外，乳和蛋也曾查出过弓形体的滋养体，因此吃生乳或生蛋也有可能被感染，但滋养体对消化液的抵抗力较低，这样感染的机会较少。 　　2)接触感染，猫、狗、猪、兔等与人接触密切，曾多次从这些动物的支气管粘液、痰和唾液内查出弓形体。因此，经常玩弄或接触上述动物时，有被感染可能。 　　3)飞沫传染，虽然还未见有这样传染的人体病例报告，但通过动物实验已证明可实现气沫感染，因此还不能完全排除这一可能性。 　　4)其它，通过输血、器官移植或工作中意外、误被刺伤接种而感染的病例已有报告。

传染因素

　　本病广泛分布在寒带、温带和热带等地区，但一般在温暖潮湿地区。人群的感染率较高，而在寒冷干燥地区，人群的感染率则较低。感染率一般随年龄增长而增高，提示人们在生活和生产过程中获得感染的机会随着年龄的增长而增多。本病在性别方面的分布一般没有显著的差别，而在职业方面的分布则有一定特点。动物饲养人员、猎人、屠宰工人、兽医和医务人员等，由于接触传染源的机会较多，要比其它职业人容易感染。本病的传播与生活卫生条件有明显关系，而与饮食习惯的关系更为密切，有吃生肉习惯的人(如在法国)很易被感染。本病一般为散发性。

感染和发病情况

　　世界各地人群中，弓形体的感染相当普遍。据估计全世界约有5亿人血清中有抗弓形体抗体，一般说欧洲的感染率较高。^[1]

发病机制

　　弓形体侵入机体在局部增殖并侵入局部淋巴结，以后可随血液或淋巴循环侵入其他器官或组织。病原体在有核细胞内增殖，直至细胞破裂，散出的虫体再侵入邻近其它细胞，结果引起组织坏死，形成小坏死灶和周围组织的急性炎症反应，后者表现为水肿、单核细胞和少数多核细胞浸润。这就是本病的基本病变。如弓形体毒力强，数量多，特别宿主免疫力降低时，可发生急性感染，严重者可死亡。

病理改变

　　本病的好发部位为中枢神经系统、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等。在中枢神经系统，病变可表现为局灶性或弥漫性脑膜脑炎，伴有坏死灶和小神经胶质细胞结节。坏死灶的边缘，有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。邻近坏死灶，在血管周围有单核细胞浸润，偶有血管壁坏死。坏死灶的外周常可查见弓形体。弓形体眼病早期常表现为视网膜单个或多个坏死灶，有淋巴细胞、浆细胞和单核吞噬细胞浸润。以后，再继发脉络膜病变，多表现为肉芽肿性炎症。病变损害内可查见弓形体。本病引起的淋巴结炎常表现为上支样网状细胞的滤泡样增生。这些网状细胞形成不规则小簇，核呈囊状，胞浆嗜酸，常侵及生发中心。生发中心内有很多细胞进行有丝分裂。还可见有坏死细胞，包膜下和小梁窦局灶性膨胀，伴有单核细胞浸润。偶可查见弓形体。肌肉被侵及时常显示灶性坏死。心、肺和肝脏等被侵犯时，在这些部位也将发生灶性或广泛坏死和炎性反应。病变内可查见病原体，但多需通过动物接种才能发现。先天性弓形体病常表现为播散性感染，最严重的损害发生于脑和眼，获得性弓形体病最常侵犯淋巴结，严重播散病例可有多器官侵犯。

临床变现

　　本病的临床表现很复杂，可有从不显性感染到急性播散致死的不同表现。人体感染多无症状者，但有时可产生严重症状。

先天性弓形体病

　　先天性弓形体病仅见于妇女在妊期感染弓形体或原有弓形体感染于妊期有活动时才出现。至于妊前有慢性弓形体感染或仅血清学试验阳性者，则很少引起先天性弓形体病。一般认为，母体感染本虫后不论有无症状，约33～40%胎儿将被感染，但也有研究结果表明，这样妊娠的子女多数不受影响 ^[1]。先天性本病的常见临床表有： 　　(1)妊娠或生产异常早产、流产或死产。 　　(2)脑积水或小头畸形 弓形体脑病，中脑导水管由于病变被阻塞时，可形成脑积水，出现大头畸形。脑实质损害阻碍正常发育时，可出现小头畸形。 　　(3)智力发育障碍 由于大脑发育受到损害，病儿出生后多有不同程度的智力发育不全或障碍。 　　(4)脑膜脑炎 可有发热、兴奋不安、恶心呕吐、惊厥、痉挛、震颤、颈部强直、病理反射等，严重者可出现昏睡、昏迷、瘫痪或角弓反张。脑脊液也多有异常改变。 　　(5)脑内钙化灶 呈点状、斑状或带状，大小不一，多为双侧，以枕部和前囟部为多见。 　　(6)弓形体眼病 先天性弓形体眼病多为双侧。典型损害为视网膜脉络膜炎：急性期或亚急性期常表现为眼底部单个或多发的黄白色棉球样斑状损害。急性期的炎性渗出物可使玻璃体混浊，以致妨碍眼底镜检查。当炎症消退，玻璃体变清时，通过眼底镜可观察到眼底单个或多发的灰色小面积损害，伴有轻度水肿和玻璃体反应。严重先天性本病，出生后即可发现有明显弓形体眼病，但在轻感染病例，眼症状多在20～30岁成人期出现。病人反复发作眼病，视力逐渐下降甚至失明。先天性弓形体眼病还可表现为斜视、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经炎、视神经萎譬和眼组织缺损等。 　　(7)神经和精神症状可表现为运动障碍、癫痫、精神异常等。 　　(8)其它还可表现为发热、皮疹、肺炎、肝脾仲大、黄疸、消化道症状等。 　　严重的先天性本病可以出现所谓四联征，即视网膜脉络膜炎、脑积水、抽搐和脑内钙化。轻度感染病人，可能只表现为视网膜脉络膜炎、轻度精神或智力障碍。有时，本病在出生时症状并不明显，以后才逐渐表现出来。

获得性弓形体病

　　病原体多从肠道侵入，首先在肠上皮细咆内增殖并侵入局部淋巴结，以后再分散至其它器官组织。病程早期将出现虫血症，一般可持续1～2周。获得性弓形体病的症状比先天性本病更为复杂多样，常见的临床表现为： 　　(1)淋巴结肿大为获得性本病最常见的表现。在一部份病洌，它可能为本病唯一体征。任何部位淋巴结都可被侵犯，但最常见者为深部颈淋巴结，约半数病人可有普遍淋巴结肿大。一部份病人可伴有发热、疲乏无力和肌肉疫疼，少数病人还可有喉痛、头痛、皮疹和肝脾肿大。 　　(2)脑膜脑炎可有头痛、眩晕、抑郁、精神症状、知觉和运动障碍、眼球震颤，病理反射和脑脊液改变。有的还合并癫痫。 　　(3)斑疹伤寒样发热、皮肤出现斑丘疹。 　　(4)肺炎有咳嗽、胸痛甚至咯血等呼吸系症状，肺有病灶。曾不止一次从病人肺组织查见或分离出弓形体。 　　(5)心肌炎可引起心肌纤维坏死和心肌间质细胞浸润，还可出现心包炎。心电图可有异常改变。病人心肌可查见或分离到弓形体。 　　(6)眼病 获得性弓形体眼病多侵犯单侧，可表现为视网膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、眼肌麻痹等。 　　(7)肌炎 肌肉疼痛无力，局部肌肉压疼，肿胀或萎缩。可表现为多发性者。 　　(8)胃肠症状 腹泻，类似结肠炎。 　　(9)扁桃体炎 本病病人常有扁桃体炎，从切除的扁桃体中也曾分离到弓形体。 　　(10)肝炎 本病病人的肝脏可受损害，发生间质性或实质性肝炎。肝脏肿大，触痛和肝功能障碍，有时脾也肿大，但很少发生黄疸。肝组织中也可发现弓形体。 　　一般说，获得性弓形体病较先天性者为轻，临床表现以淋巴结肿大和内脏器官症状为多见，而先天性本病则以中枢神经和眼症状为多见。

实验室检查

　　1.血红蛋白多正常，但可有轻至中度贫血。自细胞计数也多正常，但可有轻度淋巴细胞或单核细胞增多，看不到或偶见少数不典型淋巴细胞。 　　2.肝功能血清转氨酶等多正常，但病早期可有轻度异常。 　　3.脑膜脑炎病人，脑脊液可为黄色，多有蛋白量增加和单核细胞增加。 　　4.心电图 心肌炎病例，可有ST段和T波异常改变。 　　5.淋巴结活检多显示网织细胞增生。 　　6.血清学检查：弓形体抗原、抗体检测，可显示滴度上升。

诊断鉴别

诊断标准

　　本病的诊断比较困难。发现典型临床表现如视网膜脉络膜炎、脑积水、小头畸形、脑内钙化等，可考虑有本病的可能。由于本病与数种其它传染病临床表现相似，体征多属非特异性者，不能仅根据临床表现来诊断本病。确诊本病必须有病原体或免疫学检查的结果作为支持。

鉴别诊断

　　先天性弓形体病需与巨细胞病毒感染、疱疹和风疹等其它感染所引起的脑病相鉴别。曾发现巨细胞病毒感染和风疹与脑积水、小头畸形和啮钙化有关。小头畸形在巨细胞病毒感染比在弓形体病还多见。其他先天性畸形在先天性弓形体病并不常见。在弓形体脑病，脑室脑脊液蛋白含量常高于巨细胞病毒感染者。疱疹，巨细咆病毒感染和风疹都可引起视网膜脉络膜炎。弓形体性视网膜脉络膜炎需根据视网膜损害表现和免疫学检查结果与上述病毒、结核病、梅毒、钩端螺旋体病、布氏菌病、组织胞浆菌病和类肉瘤病等可引起的眼病相区别。本病引起的脑膜脑炎与细菌或霉菌所引起的脑膜脑炎可应用直接检查病原体、培养病原体和免疫学方法等来帮助鉴别。 　　获得性弓形体病有淋巴结肿大者需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染和淋巴瘤相鉴别；也需与结核病、布氏菌病、野兔热、猫抓热和一些全身性的病毒或立克次体感染相鉴别。本病与传染性单核细胞增多症的鉴别为本病的病程较后者为长，在本病看不到很多异常淋巴细胞，无嗜异性凝集抗体，血清转氨酶多正常或接近正常。与淋巴瘤的鉴别为在本病多无明显贫血，无肺门淋巴结肿大，淋巴结活检看不到肿瘤细胞。 　　实验室检查结果对本病的确诊很重要，常用的方法为： 　　1．病原学检查 　　直接镜检病人的血涂片、骨髓涂片、活检淋巴结印片或涂片可染色后镜检。脑脊液可离心后取沉淀涂片染色后镜检。 　　2．免疫学检查 　　血清学试验被广泛用于协助本病临床诊断和流行病学调查。

疾病预后

　　本病预后和虫株毒力及受感染者的感受性有关。先天性本病的预后多较严重，不治疗的病例的病死率约12%。先天性本病最常见的后遗症为视网膜脉络膜炎，其次为脑内钙化、精神障碍、脑积水、小脑畸形和抽搐等。 　　获得性本病如及时治疗，预后多较好。中等度急性获得性本病如不治疗，淋巴结肿大等症状可持续数月，但多无不良后果而自然消退。特异性治疗可以缩短病程。在多器官被侵犯的，特别有免疫抑制的病例，后果非常严重。

疾病预防

　　(1)做好孕前、孕中检查。 　　(2)操作过肉类的手、菜板、刀具等，以及接触过生肉的物品要用肥皂水和清水冲洗。 　　(3)寒冷（—13℃）和高温（67℃）均可杀死肉中的弓形虫。 　　(4)所有吃的肉类必须加温至67℃以上，并且不要在烹饪和试味过程中尝试肉味。 　　(5)家猫最好用干饲料和烧煮过的食物喂养，定期清扫猫窝，但孕妇不要参与清扫。 　　(6)蔬菜在食用前要彻底清洗，因为蔬菜可能被含弓形虫的卵囊的猫粪污染。 　　(7) 提高医务人员和畜牧兽医人员对本病的认识，医务和兽医人员还要掌握本病的诊断和治疗方法。对人群和动物特别是家畜的感染情况及其有关因素进行调查，以便制定切实可行的防治措施。^[1]　　(8) 做好水、粪等两管五改工作，要特别注意防止可能带有弓形体卵囊的猫粪污染水源，食物和饲料等。

疾病治疗

　　目前公认有效的治疗药物有乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和螺旋霉素、克林霉素等。^[2]　　1　治疗弓形虫病应注意以下问题:^[3]　　(1) 宜联合用药, 用药量及疗程应规范。 　　(2) 应密切注意药物的毒副作用, 孕妇用药应更慎重。 　　(3) 不宜以“弓形虫IgG 抗体效价的下降”作为考核疗效的标准。 　　2　几种病人的治疗方案^[4][3]　　2.1　免疫功能正常者: 　　(1) 磺胺嘧啶(SD): 80mg/kg·d, tid 或Qid, 首次加倍, 15天为一疗程(或+复方新诺明2片Bid , 首次加倍, 15天为一疗程)；乙胺嘧啶: 25mg B id, 首次加倍, 15 天为一疗程。 　　(2) 螺旋霉素: 3～ 4g/d, tid, 20 天为一疗程, 可与磺胺药联合应用(用法同前)。 　　(3) 阿奇霉素: 5mg/kg·d,Qid, 首次加倍, 10 天为一疗程,可与磺胺药联合应用(用法同前)。 　　(4) 克林霉素: 10～30mg/kg·d, tid, 10～15 天为一疗程, 可与磺胺药联合应用(用法同前)。 　　以上疗法, 一次治疗后可根据病情需要, 间隔5～7 天后再用1～2 个疗程。 　　2.2　免疫功能低下者: 上述各种用药方案的疗程时间较前延长一倍, 次数最少不低于两个疗程。 　　2.3　新生儿: 可采用螺旋霉素(或乙胺嘧啶) + 磺胺嘧啶, 或阿奇霉素治疗, 用法同前。 　　2.4　眼弓形虫病: 　　(1) 磺胺类药物+乙胺嘧啶(或螺旋霉素) , 疗程至少一个月。 　　(2) 克林霉素: 300mg,每日4次, 至少连服3周。炎症累及黄斑区者加用肾上腺皮质激素。^[4]

专家观点

　　1.准备要宝宝的女士要认真看预防内容并认真执行。 　　2.不能只依据抗体检查诊断该病，更不能相信某些检测仪器“可以看到血液中有弓形虫”。 　　3.当我们外出就餐时，不但不能吃没有煮熟的肉类还要注意：当我们吃涮肉、烤肉时，取生肉的餐具要单独用。 　　4.在任何时候都不要轻易尝试生的肉类食品。 　　5.给自己的猫吃煮熟的肉。接触动物后要认真洗手。 　　6.家中的切生肉和做凉菜的菜刀、菜板要严格分开。