莱姆病

疾病简介

　　临床表现初期多有典型皮肤损害——慢性游走性红斑(ECM)，同时伴有头痛、发热、寒战、疲乏不适．局部淋巴结肿大等症状，后期表现为神经系统、循环系统、运动系统等呈间歇性、交替性出现的各种损害。具有分布广、病程长、病死率较高等特点。如能早期诊断、早期治疗常可痊愈。否则会出现严重并发症。该病多发于气候温和的夏季，患者多在林木茂密地区野外活动时被蜱叮咬而感染，因而，几种嗜血硬蜱是主要传播媒介，一些脊椎动物如鼠、鹿、狗、兔等是其主要宿主。

病原学

　　伯氏疏螺旋体在分类学上为螺旋体属的一种，它是一种单细胞的革兰氏阴性螺旋体。其形态较小，长约4～30um，横径在0.22um左右， 　　伯氏疏螺旋体对常用化学消毒剂如酒精、戊二醛、漂白粉等敏感，对高温、紫外线等常用物理方法敏感，对青霉素、氨苄青霉素、四环素、红霉素等抗菌素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。

流行病学

　　(一)传染源 　　某些脊椎动物被认为是莱姆病的重要传染源。不同地区传染源的种类有所不同。在北美，白足鼠和白尾鹿被认为是重要传染源，一些宠物和牲畜如狗、马、羊、牛等因与人类生活紧密相连，也引起广泛关注。在欧洲，白尾鹿被认为是重要传染源，狗也与一些地区该病的流行有关。我国已从黑线姬鼠、白腹鼠、社鼠、小家鼠、嗣婧、野兔及病人体内分离出病原体，一些家畜的感染率也很高，但作为传染源的意义如何尚需进一步调查。目前已分离出伯氏疏螺旋体或检出特异性抗体的动物有自足鼠、金花鼠、负鼠、田鼠、褐家鼠、小家鼠、天山蹶鼠、小林姬鼠、白尾鹿、黑尾鹿、浣熊、狗、牛、马、羊、兔、狼、狐狸、燕子、喜鹊等。 　　(二)传播媒介 　　本病主要是通过节肢动物蜱的叮咬在宿主动物与宿主动物及人之间造成传播的。通过其他途径如母婴垂直传播、直接接触传播和节肢动物为媒介传播少见。一些近缘硬蜱被认为是本病的主要传播媒介，依据如下： 　　(1)硬蜱的地区分布与莱姆病的分布一致，无蜱的地区基本无病例，硬蜱密度高的地区发病率高。 　　(2)硬碑的季节消长与莱姆病的流行时间一致，寒冷的冬季基本无新发病例，而气候温和的夏季发病率高。 　　(3)流行区蜱带菌率高。 　　(4)患者大多有明确的蜱咬史。 　　(5)带有病原体的硬蜱可使实验动物感染而发病。不带病原体的硬蜱叮咬带菌动物后受感染染，其又可感染健康实验动物使之发病，从感染的蜱和动物中均可检出伯氏疏螺旋体。 　　(6)病原体可经蜱垂直传播，从幼虫到稚虫的垂直传播率达100%。 　　虽然硬蜱作为传播媒介的作用已经确定，但在不同国家，不同地区作为主要传播媒介的蜱种有所不同。在美国，达敏硬蜱和太平洋硬蜱是主要传播媒介，在欧洲，蓖麻硬蜱是主要传播媒介，在我国，全沟硬蜱被认为是东北地区的主要传播媒介，要确定其他地区的传播媒介还需进一步调查研究。 　　(三)易感人群 　　不同年龄的人群对本病普遍易感，但其感染率的高低与被蜱咬的概率有关。因此本病的发病对象主要是经常被蜱叮咬的人群，在我国以森林工人，山区居民和野外工作者发病较多。人感染伯氏疏螺旋体后可产生特异性IgM和IgG抗体，但其持续时间尚无肯定结论，通常认为症状较重者，特别是有心脏、神经和关节损害者抗体在体内持续时间较长。这种抗体是中和抗体对病原菌有一定杀灭作用。 　　(四)流行特征 　　1．地区分布分布于全球众多的国家，美洲、欧洲、亚洲和澳洲都有病例，我国也有20余个省(市、自治区)已经证实有伯氏疏螺旋体感染。但本病具体的发病地区有一定的局限，多数病人分布于林木茂密地区，而丘陵和平原地区少见。 　　2．时间分布本病的流行与气候条件有密切关系，多发生在气候温暖的季节，一般春出现发病，夏季和秋初达到高峰，至深秋发病逐渐减少，在我国南方的流行季节略早于北方不过由于本病的潜伏期和病程都较长，又不易及时诊断，故全年各月均可见晚期病例。 　　3．人群分布发病不受年龄性别的限制，但主要见于林业工人，山区居民和各类野外工作者和活动者。一般是男性多于女性，户外活动者多于非户外活动者，养宠物的家庭多于无宠物者。 　　4．流行趋势本病于1977年被发现后，新发现的疫区范围不断扩大。病例报道数逐渐增多。但我们认为本病在我国将呈明显的地方性流行特征，在一些生态环境适宜，存在传播媒介的地区的某些人群中发生或流行本病。

发病机理

　　莱姆病由蜱传播的伯氏疏螺旋体引起，其理论依据如下。 　　(1)已从病人的血液、皮损和脑脊液中分离出伯氏疏螺旋体，其体内抗伯氏疏螺旋的抗体滴度高。 　　(2)从流行地区的蜱身上分离出相同的螺旋体。 　　(3)此类患者的特异性IgM抗体滴度上升较慢，当慢性关节炎出现数月后达最高值。 　　(4)组织学检查见皮损中央有真皮及表皮损害，但在周围皮损仅见真皮损害，支持该病与节肢动物蜇刺有关。基于上述四项理由，推测螺旋体进人人体的途径是从蜱唾液注入人体皮肤或血流，或通过蜱的排泄物粘附于人体皮肤后进人。孵化3～32天后，此种微生物向外游走至皮肤，引起ECM损害，通过血液至各内脏器官，引起脑、心、肝等的损害，至其他部位皮肤时，可引起多种多样的继发性皮损。在上述假设中认为本病发病的全过程始终存在着活的病原体并由此致病。但也有人认为，在患者的关节液里存积了病原体、机体产生的相应抗体并与补体结合而形成的免疫复合物。此复合物吸引中性粒细胞，后者释放多种酶，这些酶不仅对复合物起作用，也会引起关节、骨骼和软骨组织的炎性反应。除此之外，还有人认为病原体外膜中的脂多糖刺激巨噬细胞产生白细胞间质素，也可引起某些炎性反应。

临床表现

　　本病是多器官、多系统受累的炎性综合征，且病人可以某一器官或某一系统的反应为主。本病还具有潜伏期长、病程长，早期临床表现和中晚期临床表现可间隔较长时间等特点，因此本病的临床表现复杂，不同病人可以完全不同的临床表现就诊。也因为如此，除目前国际上公认的命名是莱姆病外，还有许多其他命名，如游走性红斑(EM)、慢性游走性红斑(ECM)、慢性萎缩性肌皮炎(ACA)、慢性脑脊髓炎、良性淋巴细胞增生症、慢性游走性红斑性关节炎、少年类风湿性关节炎、莱姆关节炎等。

早期临床表现

　　患者常有全身不适，疲乏、头痛、发热、寒战、项强直、关节疼痛、淋巴结肿大和嗜睡等症状。与流感或流感伤寒型钩端螺旋体病的症状相似，常被误认为感冒。乏力是最常见也是病人感觉最突出的症状，患者体温多呈间歇性低烧，儿童可高烧和呈持续性，皮损近心端的淋巴结可肿大，甚至出现全身淋巴结肿大。早期皮肤损害常见，如ECM、致密性红斑、荨麻疹、多发环形红斑，尤以ECM为主要特征，约20%～90%的患者出现ECM。ECM分为原发性和继发性二种。 　　1．原发性ECM蜱咬部位出现一红色斑疹或丘疹，一周后(3～32天)渐渐扩大。呈环形向四周移行，其中央呈致密红斑或硬结或疱疹或坏死或在消退前由红色变为蓝色。该环周边鲜红，一般不高出或略高出皮肤，有人形象地把这种典型的ECM称为“牛眼型皮疹”，皮疹的直径在3～68cm之间，平均15cm，大腿、腹股沟、腋下是最为常见的部位，如皮损位于头部，则仅于发际处形成线状损害。皮损部位常有灼热感，偶感疼痛或瘙痒。 　　2．继发性ECM原发性ECM发生数天后，约半数人出现继发性ECM。继发性ECM数量可多可少，个别病人竟超过100个。继发性ECM的皮损与原发性ECM类似，但常较小，移行变化不大，缺乏硬结中心。除掌蹠皮肤外，任何部位均能发生，若经有效的抗生素治疗，ECM常在4天左右消退。未经治疗者ECM可持续1月左右(1天～14个月)后消退，但以后仍可复发。冷、热或日光等因素可诱其复发。

迟发性临床表现

　　在早期症状出现数周或数月后可出现神经系统、循环系统和运动系统受损的症状，少数病人还可有消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统受损的症状，这些症状和体征多呈间歇交替性发作，一段时间内可只以一种症状为主。 　　1.神经系统症状神经系统的损害以脑膜炎、脑炎、神经根炎、局部颅神经炎最常见，患者因此可出现各种症状。 　　(1)脑膜炎症状：部分病例脑膜炎刺激症状显著，可呈间歇性剧烈头痛，疼痛常局限于额、颡和枕部，但严重者也可为弥漫性持续性头痛。部分病人有恶心呕吐、颈痛、项强直感等症状。 　　(2)脑炎症状：常较轻微，且少见。可有嗜睡或失眠、记忆力减退、情绪易激动、头昏、眩晕等，少数病人出现抑郁、性格改变、笨呆、步行困难等症状，个别病人表现为精神病。 　　(3)颅神经炎症状：面瘫较常见、部分病人仅表现为面瘫。、有些病人还有视力模糊、眼球活动疼痛和畏光、耳鸣、听力下降等症状。 　　(4)神经根炎和末梢神经炎症状：一般表现为皮肤感觉过敏，可呈局限性、游走性，尤以头皮常见，但也可为全身性。也可表现为感觉减退，甚至感觉消失。 　　2.循环系统症状多数人都有程度不同的循环系统症状，最常见的表现为晕厥、头昏、气急、心悸、心动过速或过缓，少数病人出现胸骨下痛。在美国，心肌炎和房室传导阻滞是循环系统受损的主要临床表现，但在另一些地方如前苏联和我国东北的调查表明心脏损害不明显。 　　3.运动系统症状关节和肌肉僵硬、疼痛是莱姆病患者的常见症状，肌肉痛可以是多肌群如大腿和上下背部肌肉疼痛，也可以是单一肌肉如腓肠肌、股四头肌疼痛，重者出现痉挛性疼痛，体检时肌肉可有压痛，少数患者出现手部或全身僵硬，极少数患者出现肌肉萎缩。关节炎是莱姆病的重要表现之一。就诊的莱姆病人中约50%患者发生关节炎。关节炎的发作是间歇性的，多有较明显的季节性，冬春两季发作者较多，间歇期多为半年左右，但也可长达10年。关节炎的持续时间可长可短，短则月余，多则十数年，一般持续5～10年，抗风湿治疗效果不佳。受累关节数量不等，可为一个或数个关节同时受损，以双膝多见，也可是单膝和其他关节损害，偶见于指、趾等小关节，多数关节炎呈游走性，移行时间2～30天不等。关节炎多表现为自发性关节痛，可以忍受，少数病人发作时疼痛剧烈，妨碍行走。多数病人无关节红肿现象，少数病人可有轻微关节肿胀但关节积液不明显。 　　4.其他系统症状少数患者有肝炎样症状，如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、肝肿大、肝区压痛、体重减轻等。呼吸道症状以咽痛常见，部分病人有短暂的胸部刺痛，个别人有睾丸肿痛等症状。

实验室检查

　　非特异性的实验室检查可见血沉增快，天门冬氨酸转氨酶、丙氨酶转氨酶和乳酸脱氢酶增高，少数人血常规可有轻度、中度贫血，白细胞数量增多等。极少数人有镜下血尿、中度蛋白尿，但尿素氮和肌酸酶正常。有脑炎症状者，可见脑压增高、脑脊液细胞数增高、蛋白含量增高等。 　　本病的特异性诊断包括血清学检查，如检测特异性抗体IgG和IgM，病原学检查如直接检查和分离培养伯氏疏螺旋体、检测伯氏疏螺旋体独有的DNA序列等。

诊断原则

　　根据典型的ECM皮肤表现，结合近期有在流行区野外活动史，特别是有蜱叮咬史等可作出临床诊断。但有些病人就诊时缺少这种ECM，也不清楚是否被蜱叮咬，其临床表现又干差万别，因此，莱姆病人的确诊应根据流行病学史(在流行区，流行季节有野外活动史)、有ECM或呈现间歇性、交替性出现的临床表现或无菌性脑膜炎症状，实验室特异性检查抗体阳性或抗原阳性或螺旋体分离培养阳性或检出特异性的DNA等可确诊。

鉴别诊断

　　不典型ECM易与多形红斑混淆，但ECM较少见水泡，不累及掌蹠皮肤，一般也不损伤粘膜。莱姆病还要与一些疾病鉴别，如严重头痛、颈项强直感应与脑膜炎鉴别；恶心呕吐、食欲减退、肝痛和肝肿大应与肝炎鉴别；全身淋巴结肿大、脾肿大应与传染性单核细胞增多症鉴别；莱姆病关节炎应与风湿性关节炎鉴别。 　　流行地区生活史、蜱叮咬史是主要鉴别依据；使用抗菌素后迅速好转者多为莱姆病。

治疗原则

　　1、伯氏疏螺旋体对一些常用抗菌素如青霉素、四环素、红霉素等敏感。使用这物常可收到很好的疗效。 　　对莱姆病早期病例，有人用青霉素G治疗，每日4次，每次25万单位，10天为一疗程，可明显缩短ECM病程(平均4天即消失)，并可减少关节炎的出现。也有人用大剂量青霉素治疗，每日640万单位静脉滴注，直至ECM消退。也可用苯氧甲基青霉素治疗每日4次，每次500rag，10～20天为一疗程。幼儿则根据体重计算，可按50mg/kg/日，最低每天小少于1g使用。^[1]　　对莱姆病迟发性病例，采用大剂量青霉素治疗，每日1000～1200万单位静脉滴注，14天为一疗程，一般I～2个疗程可有较好疗效，有脑膜炎症状和脑炎症状者疗程较长，有面瘫者需辅以针灸或其他康复方法，方可治愈。^[1] 头孢三嗪：每日2g溶于40ml生理盐水中于10～15分钟内静脉滴注。本药半衰期长， 　　2、治疗注意事项 　　⑴药物的选择与疗程 疾病早期、仅有皮疹者可选用口服红霉素、四环素或苯氧甲基青霉素（0.5，每日4次，儿童每日50mg/kg），疗程10天即可。如有其它症状的第一期病人，可用2～3周为一疗程。对中晚期病人，应肌肉或静脉给药，疗程为20～30天，并需采用大剂量。利福平对本病完全无效。 　　⑵防治治疗的副反应 莱姆病治疗时也可出现雅—赫氏反应，尤以青霉素与四环素最易发生。故在大剂量用药时可伍用肾上腺皮质激素，强的松龙由每日30mg开始，逐渐减量。^[2]

疾病预后

　　预防莱姆病应采取灭蜱、防蜱为主的综合防制措施，在我国还需进一步摸清疫区范围，确定当地的主要传染源和主要媒介蜱种，有针对性地采取预防措施，同时在疫区要积极向当地群众宣传莱姆病的防治知识，搞好个人防护。 　　1．控制传染源的措施 莱姆病作为一种自然疫源性疾病，其储存宿主繁多，要真正消灭野外传染源较困难。但我们应注意对宠物和家畜的防治与管理，避免它们染病和把媒介带入我们的生产、生活环境，如它们受蜱叮咬可用人工或涂擦敌百虫等方法消除其皮毛上的蜱。 　　2．切断传播途径的措施 蜱是莱姆病的主要传播媒介，莱姆病疫区应根据当地的蜱种分，布及其生物学特性，包括蜱的生活史及其在自然界的循环过程，蜱的活动季节及吸血特征、蜱的越冬地点等确定杀虫剂的使用种类、浓度及使用时间和使用范围，开展灭蜱工作。 　　3．易感人群的保护 在疫区野外工作时，应穿长袜长靴，戴防护帽或头巾、裸露部位涂擦防虫剂，最好穿着用蜱驱避剂浸泡过的衣裤，防止被蜱叮咬，每隔2～3小时检查一次是否被蜱叮咬，最好互查，回住所后要全面检查衣裤内外，若发现被蜱叮咬，可用点燃的香烟头点灼蜱体，也可用氯仿或乙醚或煤油、甘油等滴盖蜱体，使其口器退出皮肤再轻轻取下，取下的蜱不要用手捻碎，以防感染。如蜱的口器残留在皮内，可用针挑出并涂上酒精或碘酒。发现被蜱叮咬后可及时用抗生素预防。

疾病护理

　　1.急性期应严格卧床休息。 　　2.饮食：根据病情给以高热量、低脂、适量蛋白、少渣易消化半流食。 　　3.注意观察病情变化。^[3]

专家观点

　　1.在流行地区生活和工作的人要注意自身的防护。 　　2.外出旅行的人应在出游前了解当地的疾病流行情况，提前做好预防措施。 　　3.对于疾病相关知识的了解，可以在身体出现与该病相关的症状、体征时想到本病，并在就诊时及时告知医生相关的流行病学史，使疾病能够得到及时的、正确的诊断和治疗。