回归热

病原学

　　虱传回归热的病原体为俄拜氏螺旋体(Borrelia obermeieri)，蜱传回归热的病原体在我国已发现有波斯疏螺旋体(B．persica)及拉氏疏螺旋体(Blatyshevyi)两种。它们都是属于密螺旋体(Treponemataceae)科、疏螺旋体(Borrelia)属的螺旋形微生物。其长约8～20μm、宽约0．2～0．3μm，菌体纤细弯曲，长短颇不一致，具有4～10个不规则的浅粗螺旋，两端尖细，无鞭毛。在光学显微镜下可见其以旋转和移行的方式前进或后退，并向两侧摆动。

流行病学

　　1．分布 解放前全国各省均有虱传回归热流行，目前已基本消灭。蜱传回归热则仅见于新疆及西部边远省份。 　　2．传染源 人类为虱传回归热的传染源。蜱传回归热原存在于啮齿动物中，其主要贮存宿主为沙鼠、山鼠等各种鼠类。但在中非及东南非地区，人类亦可成为本病的贮存宿主。由于螺旋体可经蜱卵传给下一代，故蜱亦可视为蜱传回归热的传染源。 　　3．传播途径 体虱为虱传回归热主要的传播媒介，但头虱与阴虱之作用也不容忽视。有实验表明虱传回归热不是通过体虱的唾液或虱粪传播，而是在体虱被压碎后螺旋体自虱体逸出，经皮肤上的抓痕或体虱叮螫的伤口，或经眼结膜侵入人体。 　　染病蜱的基节腺(coxal gland)分泌物中含有大量的回归热螺旋体，其唾液腺中也可找到螺旋体。因此蜱类可以通过叮螫直接将螺旋体输入人体，此外螺旋体也可随基节腺的分泌物粘污皮肤，经抓痕或正常皮肤侵入机体。 　　4．流行特征、由于体虱孳生与气候关系密切，因此虱传回归热的流行具有明显的季节性。在华中及华南地区，本病多于2～5月份开始出现，4～5月发病率最高，而本甓在华北各地的流行则有向寒季移动的趋势。西南各省终年气温波动较小，故几乎全年嚣有本病存在。蜱传回归热则以4～8月发病率最高。 　　人类对本病的易感性无明显年龄或性别的差异。本病的发生主要取决于与媒介昆虫接触机会的多寡。医务人员由于工作中与患者接触密切，也难免偶尔染上体虱而受到传染。蜱传回归热则以边防战士、勘测人员及牧民感染的机会较多。

发病机制

　　回归热患者症状的发作是由于大量螺旋体及其代谢产物进入血循环所引起。此时从淋巴结的免疫细胞产生各种抗体，其中主要包括凝集素、制动素、杀螺旋体素及溶解素等。上述抗体在免疫球蛋白M(IgM)的协同作用下，可使血循环中螺旋体的活动性减低且集聚成簇，继而被大量溶解，致使患者体温下降而转入间歇期。但隐藏在肝、脾、骨髓及脑组织中的螺旋体多不能完全被消灭，而于间歇期继续繁殖再次进入血循环引起症状发作。有时特别是在初发期，由于抗体产生尚不十分完备，血中的螺旋体未能全部被清除，因此少数病例尤其是儿童患者在间歇期也能从其血中找到螺旋体。钟氏(1936～1937)曾于北京观察到3例回归热患者于整个间歇期，甚至在痊愈后两周内血中始终存在回归热螺旋体。上述现象可以解释为何在流行区本病可能通过输血传染，同时也可以解释为何初发期患者血中螺旋体的数量较多，而随着发作次数的增多，血中螺旋体越来越少。

病理改变

　　回归热的主要病理变化以肝、脾最为显著，其次肾、心肌、骨髓及中枢神经系统与视网膜等也常受累。患者的皮肤、胃肠粘膜、子宫及肾脏均可见多数小出血点。脾脏肿大，质地柔软，有多处出血性梗塞病灶及典型的粟粒状病变。镜下示马氏淋巴小体中心呈坏死现象，周围有单核细胞浸润，其中含有很多螺旋体。肝脏也肿大并有肝细胞混浊肿胀及退行性变。在网状内皮细胞内可找到螺旋体。肾脏与心肌也均显示退行性变。骨髓显著充血，成白细胞呈高度活跃状态。脑组织肿胀，偶见出血性脑脊髓膜炎，脑组织中可找到螺旋体。

临床表现

　　虽然在不同地区的回归热患者，其临床特征与严重程度以及复发次数均可能随着患者的年龄、营养状况、体力消耗程度及抵抗力等具体情况的不同而有所差异，但其基本临床症状仍大致相同。 　　1．潜伏期 回归热的潜伏期长短不一，一般约为3～15天。个别病例的潜伏期可长达3周。 　　2．前驱期少数患者于发热前1—2天可能出现畏寒、头痛、关节肌肉疼痛、精神不振、全身乏力及眩晕等前驱症状。 　　3.发热期 绝大多数患者起病急骤，最初有畏寒甚至寒战，数小时后体温达38摄氏度左右，伴有剧烈头痛及四肢、背部肌肉疼痛，压痛明显。1～2天内体温迅速升至40～41摄氏度，稽留不退，晨间略低。一部份患者体温也可呈弛张热型，尚有少数患者特别是儿童热型可不规则。患者食欲减退且常感胃脘部疼痛，恶心呕吐颇为常见。多数病人有轻度咳嗽，鼻衄也不少见。由于高热，不少患者尤其是儿童或老年患者，常出现神智不清、谵妄或抽搐。个别患者尚可出现疱疹、腹痛、腹泻或便秘等症状。约1/3的患者巩膜可出现轻度黄疸，重症者全身皮肤发黄。发热早期，常于颈、肩部位出现红色斑疹或出血性皮疹，以后延及胸腹部。半数以上的病例眼结膜及咽部充血，眼底病变亦非罕见。 　　大多数患者高热一般持续6～7天。体温下降前常出现短暂的上升，随后于2～4小时内自40～41。C迅速降至37。C或更低，并伴有大量出汗，呈虚脱状态。血中螺旋体也常于退热前消失。 　　4.间歇期 随着体温骤降，出汗甚多，衣被常被汗液湿透。患者极度衰竭，皮肤苍白，体温常低于37。c，甚或低至35。c。约经8～4天逐渐El升至常温。历时约7～9天症状又重复发作。在此无热阶段，患者多疲乏无力，精神萎靡，不少患者尚觉肌肉疼痛与四肢麻木。 　　5.复发期 经7～9天的无热间歇期后，患者先出现低热，体温下降后又复上升，所有初发期的各种症状又重复出现。复发期发热的期限大致和第一次无热期相近，如以后再次复发，则发热期逐渐缩短而无热间歇期则愈见延长。一般在体温重复上升之前，血中即可再次出现螺旋体，但其数量常较初发期为少。 　　我国南方所见的虱传回归热病例大多只发作一次。其它地区的患者复发次数一般1～2次的为最多。钟氏曾报道未经治疗的虱传回归热患者，复发次数平均为8～5次。 　　蜱传回归热的临床症状与虱传回归热基本相似，但一般较轻微。发热多呈不规则的间歇热型。被蜱叮螫处常出现紫红色隆起的炎性反应，伴有痒感与微痛，且局部淋巴结常见肿大。腰痛及呼吸道症状较多见，而腓肠肌疼痛则较少见。复发次数比虱传回归热为多，一般为3～9次。^[1]

实验室检查

　　1、血像 约1/3的患者出现轻度贫血，且于多次发作后贫血加重。白细胞增多为本病常见现象；约60%的患者白细胞高达15，000--20，000/mma，中性多核白细胞也相对增多。血小板及出、凝血时间多属正常，但凝血酶原时间常延长。 　　于患者发热期间可自其末梢血中找到大量回归热螺旋体，且以初发期血中螺旋体最多。蜱传回归热患者末梢血中螺旋体一般较少，但在间歇期血中也可找到螺旋体。 　　2、尿 患者尿中常出现少量蛋白、白细胞及管型，偶尔尚可出现血尿。 　　3、脑脊液 少数患者腰穿压力增高，脑脊液蛋白含量及自细胞均轻度增加，部份患者脑脊液华、康氏反应亦可暂时呈阳性，若不重复试验，常易误诊为合并脑梅毒。

诊断鉴别

诊断表现

　　根据发病季节与地区、个人卫生情况及有体虱孳生等流行病学资料，发热与间歇交替出现的典型热型，剧烈头痛、全身肌肉疼痛、肝脾肿大等临床症状，结合实验室检查从末梢血中检出螺旋体，本病即可确诊。 　　此外检查患者衣服或身上的体虱中是否有螺旋体，也具有诊断价值。钟氏曾观察到在回归热流行期间，无论是在患者的潜伏期、发热期或间歇期，或危重频死阶段，其身上或衣、被上体虱的体腔中均含有大量回归热螺旋体，采用暗视野直接镜检或作涂片染色检查均极易找到。 　　蜱传回归热患者的体温曲线多不规则，血中螺旋体又较稀少，诊断有时较为困难，其诊断方法与诊断虱传回归热相同。此外，被蜱叮螫部位的局部炎症和相应的淋巴结肿大，以及鼠类及蜱的发现，也均有助于诊断。

鉴别诊断

　　本病早期易与疟疾、伤寒、斑疹伤寒及钩端螺旋体病等相混淆，应注意予以鉴别。 　　1.疟疾 本病多见于夏、秋蚊虫孳生季节，畏冷发热及出汗等症状呈周期性出现，患者于间歇期多无何症状，脾大但无皮疹，白细胞偏低，末梢血片或骨髓涂片中可找到疟原虫。 　　2.伤寒 起病缓慢，体温逐渐上升，病程持续约4周，体温下降也较缓慢。患者常有相对缓脉，血清肥达氏反应呈阳性，并可自血、尿、便中分离出伤寒杆菌。 　　3.斑疹伤寒发病季节与回归热相同，二者甚至可同时发生于同一患者，且发病均急，均有剧烈头痛及肝、脾肿大，但斑疹伤寒患者皮疹较多且为出血性，病程较长，血清外斐氏反应为阳性。 　　4.钩端螺旋体病本病多见于夏、秋季节，患者黄疸较重，出血倾向明显，并常有腓肠肌疼痛与压痛，血清钩端螺旋体补体结合试验为阳性，并可自血、尿或脑脊液中分离出病原体。 　　此外蜱传回归热患者呼吸道症状较明显，尚应注意与流行性感冒及肺炎等呼吸道急性传染病相鉴别。

疾病治疗

　　1．一般治疗：对症治疗。 　　2．病原治疗 　　(1) 首选四环素 0.5g每6小时1次，连服7～10天。亦可用强力霉素0.1g，单剂顿服。 　　(2) 青霉素 青霉素是治疗回归热较好的药物。 ^[2]

并发症

　　1、支气管炎及肺炎为本病较常见的并发症，此外，腮腺炎、中耳炎、结膜炎等也非罕见。 　　2、弥漫性血管内凝血(DIC)虽不多见，但当患者有出血倾向时应考虑到此合并症存在之可能性。若血小板减少同时第V因子活性减低，均预示可能发生弥漫性血管内凝血。 　　3、本病恢复后很少残留后遗症。个别患者可能遗留面肌麻痹、眼睑下垂或偏瘫失语等神经系统症状。^[3]

疾病预后

　　本病多能自行控制，一般经反复发作几次以后，每次发作的症状逐渐减轻。青壮年患者预后多属良好，老年人、孕妇、体弱营养不良以及有严重黄疸或其它合并症者预后较差。本病痊愈后免疫力维持时间不长，一年以后可再次感染。

疾病预防

　　本病最有效的预防措施是消灭体虱及改善个人卫生条件，对本病患者及与患者有过接触的人均应及时采取灭虱措施。除可选用各种有效的杀虫剂外，也可用蒸、煮、烘烤等加热的办法以消灭衣服及被褥上的体虱及虱卵。至于蜱传回归热的预防，除灭蜱外还应同时灭鼠，并采取各种有效措施以防蜱的侵扰。

疾病护理

　　对所有回归热患者均应进行灭虱处理，予以卧床休息，补充适量液体及电解质，同时给予高热量易消化的饮食，保持大便通畅。

专家观点

　　1、注意上述预防措施。 　　2、到上述流行地区旅游者，尤其有被虱、蜱叮咬者，在3周后出现发热症状，在就医时要主动向医生告知情况，以便医生能够及时作出诊断和鉴别诊断。