钩端螺旋体病

        钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。
       早期：畏寒发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌痛及淋巴结肿；
       中期：进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等；
       晚期：少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等症状。

       钩体为革兰阴性菌，形态细长，一般呈12～18个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。呈特殊螺旋状运动。其繁殖生长时间较一般细菌长。
       钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性，依此可用凝集试验或凝溶试验进行分群分型；其内部抗原具有属特异性。至86年9月国际上已检出23个血清群及200个血清型，国内也已发现了18个血清群70个血清型。迄今新菌型仍在陆续发现。了解菌株的分型对流行病学、临床诊断及菌苗的生产与使用均具有重要意义。
       我国北方流行菌型以波摩那型为主，次为犬热型，南方菌型复杂，且致病毒力强。
       钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热、及化学消毒剂敏感。日光直射2h. 60℃ 10分钟可灭活。

      南方以野鼠为主，北方以猪为主。迄今至少已从80多种动物中分离到钩体。病原体在动物肾小管长期繁殖，并随尿排出，污染水源、土壤及食物。现症及恢复期病人尿液排菌期可长达数月或年余，也可作为传染源，但其重要性较少，很少有人与人之间传播。

       以接触传播为主，也可经口传染，如吃了被污染的食品等，其他如经吸血昆虫、子宫内传播。

       人群普遍，病后对同型钩体有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染。部份菌型与菌群间亦有一定交叉免疫。1991年江西萍乡地区在预防接种的情况下还发生了流行，发病317例，死亡3例，就是因为发生了菌群变迁与所用苗不符所致。

      本病分布全球，国内至少有26个省市自治区有流行。 
       1．稻田型：南方水稻田区多见。流行以6～10月最多，或于割稻高峰后二周为流行高峰。发病以青壮年农民多，尤以外来者最多。
      2．洪水型：北方多见。于洪水发生后10～15天出现流行高峰。

      3．其他尚有雨水型、职业型、游泳型、散发型等。

       钩体经皮肤侵入体内，经淋巴系或直接进入血循环繁殖，产生毒素形成初期钩体血症，引起全身毒血症状群。如进一步发展，钩体可广泛侵入人体几乎所有内脏器官，在肝脾肺肾脑等器官中尤以肝内数量最多，然而肝脏的病损程度并不定很严重，这就提示钩体本身似乎无直接的致病作用。内脏损害期的发病机理有三种特征：
       1．毛细血管病损是基础——在整个发病过程中，全身的毛细血管病变是发病的基础。钩体进入各主要脏器后进一步繁殖产生毒素，与器官组织相互反应从而引起。主要组织损伤和病理变化，这主要表现为毛细血管损害。
      2．临床类型的病理基础——由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。
      3．器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化的不相一致是本病的病理特征。
       如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微，其发病机理：
      （1）具备三大发病要素：①钩体数量多， ②致病力强， ③毒力大；
     （2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化；
     （3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则伪以足形式由孔道中溢入肺泡；
    （4）这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛，迅速可致口毕涌血；
    （5）肺组织无明显结构破坏。
病后1周出现特异性抗体（ IgM 、IgG）一月达高峰，1：10000，血循环中的钩体即消失（钩体血症一般持续4～7天），而肾内钩体并不受特异性抗体的影响，乃可长期存在。

     潜伏期平均7～14天。临床表现常多种多样，轻重不一，病程分三期；

         起病多急骤。部分病人有全身疼痛，畏寒乏力等前驱症状。
        1．发 热
        2．全身酸痛
        3．衰弱无力
        4．结膜充血
        5．淋巴结肿大
        6．其 他
        本期持续4～9天，绝大部分病例此时钩体自血液及脑脊液中消失。
       上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内脏损害少，3～5天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。

       1．肺出血型 颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。
       2．黄疸出血型 以全身性毒血症状及黄疸出血、少尿、无尿为特征。
初期表现与感染中毒型相同，于病程4-8天出现黄疸、出血倾向与肾损害表现
      ⑴ 轻度 食欲减退，厌油，上腹部不适；无明显出血倾向；血清总胆红素在85 umol/L以下
      ⑵ 中度 消化道症状较明显；轻--中度出血倾向，如皮肤黏膜淤点、鼻衄；血清胆红素在85-170 umol/L之间，ALT增高，凝血功能检查异常；尿中蛋白质阳性，镜检可见红、白细胞和管型。
      ⑶ 重度 消化道症状重，可有呃逆，皮肤瘙痒与缓脉；出血倾向较重，鼻衄、咯血、呕血、便血；血清胆红素在170 umol/L以上，肝功能异常，凝血功能检查明显异常；尿蛋白质（++）以上，较多红、白细胞与管型，少尿、氮质血症、尿毒症
       3．脑膜脑炎型 以全身性毒血症状及脑膜炎表现为特征。
       起病3-4天后，出现头痛加重、恶心呕吐，颈抵抗，克氏征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、抽搐、昏迷等脑炎表现。脑脊液：压力增高，蛋白含量增高，白细胞计数增多，半数病例可培养分离出钩体。
      单纯脑膜炎型者预后较好，伴有脑炎者病情较重，可因脑水肿呼衰死亡。
      4．肾型 以毒血症状及肾脏损伤为特征。
       各型钩体病患者都可有肾损害的表现，主要为蛋白尿及少量细胞和管型。严重病例可出现氮质血症、少尿、无尿、甚至肾功能衰竭。
      单独肾功能衰竭型较少见
       在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。
      部分病例在病程第一次发热退尽，间隔1～5天又见发热及症状再现，称双峰热或双相热。

       1．眼部后发症
      2．神经系统后发症

      1． 早期临床特点：
    （1）四个基本症状 ：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌痛、衰竭表现；
    （2）四个基本体征 ：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向
     2．流行病学资料
     3．常规化验
    （1）血 象
    （2）尿常规

       1．钩体检查
       2．血清学检查
       取早期及晚期双份血清检查抗体效价，递升≥ 4倍或早期抗原阳性结合临床表现均有确诊价值。由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区应用的如纤维素膜渍片法（DSA），玻片凝集试验（SAT），间接血凝试验（IHA）；如要进行流行病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构研究 ，则宜采用ELISA 、显微镜凝集试验（MAT）或聚合酶链反应（PCR）方法等等。
     （1）DSA 这是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM 抗体认为DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。
     （2）SAT Brandao报道，用以检测钩体病人血清中IgM抗体，与ELISA、MAT对照，认为SAT和ELISA法比MAT法更能方便、快速地诊断钩体病，可替代敏感度较差的 MAT法。SAT又较ELISA更快，更易、更低廉。
     （3）IHA Levett等报道此法用于检测急性期病人的敏感度为100%，特异性94%，阳性预测值95%，阴性预测值100%。由于IHA方法简便，不需要特殊设备，特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使用。
     （4）ELISA Ribeiro等对传统ELISA作改进建立的IgM-PK-ELISA法 ,其敏感度为89.9%,特异性为97.4% ,适合早期抗体的检测，有助于早期诊断。Silra等发现该方法对鉴定原因不明的脑膜炎病因学方面很有实用价值，约有14.6%的钩体 IgM抗体阳性。
     （5）MAT 测定型特异性抗体，效价在1：400以上有诊断价值，此为传统的方法之一，实验条件要求高，周期长，但迄今某些地方仍以此法应用为广泛。
     （6）其他 临床上还采用乳凝抑制试验，可在病初四天内测出抗原，1/2～4小时内出报告，有早期诊断价值。

     1、感染中毒型钩体与感冒
    2、黄疸出血型钩体与病毒性肝炎 
         流行病学史
         临床表现、体征
         实验室检查
     3、肺弥漫性出血型钩体与休克性肺炎

       治疗原则 “三早一就”，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。
       1．败血症期
      （1）一般支持疗法及护理 强调卧床；
      （2）抗菌疗法 首选药为青霉素，要求起病三日内开始使用，剂量160～240万单位日。疗程5～7天，首剂用量宜小（40万单位）或加用大剂量氢化考的松500mg/次 VD或地塞米松5～10mg VD,以避免发生赫氏反应。其他抗生素为庆大霉素，链霉素等也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人首剂1g ,以后0.25 ,一日4次。
     （3）循环衰竭的治疗 按感染性休克抢救。
      2．内脏损害期 
       (1) 肺出血型 采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施。
    （2）黄疸出血型 参考黄疸型肝炎治疗。
    （3）脑膜脑炎型
   （4）肾 型

       重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好预防注射。
       1．传染原的管理 防鼠、灭鼠。及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。
      2．切断传播途径 保护水源，用水消毒，防止接触疫水。
      3．自动免疫 疫区居民提前一个月接种与本地流行菌株相同的钩体多价疫苗。第一年皮下接种2次，以后每年加强1次，剂量为：
         2～6岁 第一次0.25 ml 第二次0.5ml 以后每年0.5 ml
         7～14岁 第一次0.5 ml 第二次1.0ml 以后每年1.0 ml
         15岁以上 第一次1.0 ml 第二次2.0ml 以后每年1.0 ml
      4．药物预防 土茯苓30g/日、鱼腥草15～30g/日、金银花等中草药。
多西环素（doxycycline）200mg/周，保护率达90%