黑死病

 疾病简介　　本病远在2000年前即有记载。在世界历史上,鼠疫曾发生三次大流行,死亡人数数以千万计。第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。14世纪大流行时波及中国。

　　1793年云南师道南所著“《死鼠行》”中描述当时“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎。鼠死不几日，人死如拆堵”。充分说明那时鼠疫在中国流行十分猖獗。

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　　新中国成立后我国政府采取各种措施，控制了人间鼠疫的流行,但仍有散发病例发生，目前我国鼠疫疫源地分布广、面积大,200l年鼠疫防治工作会议上提出力争到2005年基本控制人间鼠疫的上升趋势。

发病原因

病原学

　　鼠疫耶尔森菌简称鼠疫杆菌 , 属肠杆菌科, 耶尔森菌属。新分离株以美兰或姬姆萨染色，为两端钝圆、两极浓染、椭圆形革兰氏阴性小杆菌,无鞭毛，无芽抱, 有英膜, 兼性需氧。在普通培养基上生长良好但缓慢 , 在陈旧培养基及化肤病灶中呈多型性。培养最适宜温度28~30 ℃ , 最适宜 pH 值为6.9-7.1。 公卫考场

　　本菌菌体含有内毒素 ,并能产生鼠毒素和一些有致病作用的抗原成分。己证实有 18种抗原 ,即 A-K、 N、 0 、 Q 、 R 、 S 、 T 及 W(VW), 其中 F、T 及 VW 为最主要抗原 , 为病原菌的特异性抗原。 F 为荚膜抗原，有高度免疫原性及特异性 , 检测其中的F1 可用于本病的血清学诊断 , 其抗体有保护作用。V和W抗原为菌体表面抗原 , 为本菌的毒力因子 , 与细菌的侵袭力有关。 T 抗原即鼠毒素 , 存在于细 胞内，引起局部坏死和毒血症 ，有良好的抗原性 , 人和动物感染后可产生抗毒素抗体。内毒素可引中毒症状和病理变化 , 为本菌致病致死的毒性物质。

　　本菌对外界抵抗力较弱 , 对干燥、热和一般消 毒剂均甚敏感。阳光直射、 100℃ 1分钟可致细菌死亡。耐低温 , 在冰冻组织或尸体内可存活数月至数 年 , 在脓液、痰、蚤类和土壤中可存活 1 年以上。 公卫人

流行病学

　　传染源 公卫人

　　主要是啮齿动物中循环进行，形成自然疫源地。啮齿动物中主要是鼠类和旱獭 , 人间鼠疫的传染源、以黄鼠和褐家鼠为最主要 , 各型鼠疫患者均可作为人间鼠疫的传染源 , 肺鼠疫患者痰中可排出大量鼠疫杆菌 , 因而成为重要传染源。 公卫论坛

　　传播途径 公卫考场

　　经鼠蚤传播 , 即鼠→蚤→人的传播方式。人鼠疫流行前常有鼠间鼠疫流行 , 一般先由野鼠传家鼠。寄生鼠体的疫蚤叮咬人吸血时 , 因其胃内被菌栓堵塞 , 血液反流 , 病菌随之进入人体造成感染 , 含菌的蚤类亦可随搔抓进入皮内。最近研究发现 , 本病有由蝉类传播的可能性。

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　　1. 经皮肤传播 因接触患者含菌的痰、脓或动物的皮、血、肉及疫蚤粪便 , 通过破损皮肤教膜受到感染。 公卫百科

　　2. 经消化道传播 食入受染动物，经消化道感染。 公卫家园

　　3. 经呼吸道传播 含菌的痰、飞沫或尘埃通过呼吸道飞沫传播 , 并引起人间的大流行。 公卫考场

　　人群易感性

　　人群普遍易感 , 预防接种可使易感性降低。可有隐性感染 , 并可成为无症状带菌者 。病后可获得持久免疫力。 公卫论坛

　　流行特征

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　　人间鼠疫以亚洲、非洲、美洲 | 发病最多 , 我国主要发生在云南和青藏高原。男性普遍高于女性 , 以 10~39 岁居多 , 职业则多发于农牧人员及其子女 , 有明显的季节性 , 人间鼠疫多发生在夏秋季 , 与守猎及鼠类繁殖活动有关。

发病机制

　　病原菌经皮肤侵入后 ， 经淋巴管至淋巴结 ， 引起剧烈的出血坏死性炎症反应 ( 腺鼠疫 )， 严重者病原菌进入血液循环 ， 引发原发性败血型鼠疫。细菌可沿血循环及淋巴管扩散，及浅表淋巴结及纵隔、肺门淋巴结。

　　鼠疫的基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死；部充血水肿；全各组织脏器均可有充血、水肿、出血及坏死性改变。 公卫百科

临床表现

　　腺鼠疫潜伏期多为 2-8天 ， 原发性肺鼠疫及败血症型鼠疫潜伏期为数小时至3天 ， 曾接受预防接种者 ， 可长达 9-12 天。起病急骤 ， 有畏寒、发热及全身毒血症症状 ， 可有呕吐、腹泻及身体各部位出血 ， 亦可有呼吸急促、发绀、血压下降及全身衰竭等。临床分腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫 ， 各具其特征性表现。 公卫百科

　　1. 腺鼠疫 最为常见 ， 除有发热和全身毒血症症状外 ， 主要表现为急性淋巴结炎。病初即有淋巴结肿大且发展迅速 ， 淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛 ， 于病后 2-4 日达高峰。腹股沟淋巴结最常累及 ， 依次为腋下、颈部 ， 多为单侧。若治疗不及时 ， 淋巴结很快化脓、破渍 ， 于 3-5 日内因严重毒血症、休克、继发败血症或肺炎而死亡。

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　　2. 肺鼠疫 可原发或继发于腺鼠疫。起病急 ， 高热及全身毒血症症状 ， 很快出现咳嗽、呼吸短促、 胸痛、发生甘、咳痰 ， 初为少量黏液痰 ， 继之为泡沫状或鲜红色血痰 ， 肺部仅听到散在湿啰音或胸膜摩擦音 ， 较少的肺部体征与严重的全身症状不相称。常因心力衰竭、出血、休克等而于 2-3 天内死亡。临终前患者全身皮肤发绀呈黑紫色 ， 故有 " 黑死病 " 之 称。

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　　3. 败血症型鼠疫 多继发于肺鼠疫或腺鼠疫 ， 为最凶险的一型。起病急骤 ， 寒战、高热或体温不升 ， 谚妄或昏迷 ， 进而发生感染性休克、 DIC 及广泛皮肤出血和坏死等 ， 病情发展迅速 ， 如不及时治疗 常于 1-3 天死亡。 公卫人

　　4. 其他类型鼠疫 如皮肤鼠疫、脑膜型鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、扁桃体鼠疫等 ， 均少见。^[1]

诊断鉴别

诊断鉴别

　　实验室检查

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　　(一) 血常规 公卫家园

　　血白细胞明显升高 ， 可高达30× 10 9/L， 中性粒细胞亦明显升高 ，轻中度贫血。

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　　(二) 细菌学检查

　　对确诊极为重要。可取淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等作涂片、镜检和培养及动物接种。 公卫家园

　　(三) 血清学检查 公卫论坛

　　1. 间接血凝法(PHA) 以鼠疫杆菌 Fl抗原检测血中 F1抗体 ，感染后 5-7 天出现阳性 ，2-4周达高峰 ， 此后逐渐下降 ， 可持续4年 ， 常用于回顾性诊断和流行病学调查。 公卫论坛

　　2. 酶联免疫吸附试验(EHSA) 用于测定F1抗体 ，亦可用抗鼠疫的 IgG 测定 F1抗原。滴度1:400以上为阳性。 公卫家园

　　3. 放射免疫沉淀试验(RIP) 此法可查出28-32年患过鼠疫康复者体内微量的 F1抗体，用于追溯诊断及免疫学研究。

　　4. 荧光抗体法(FA) 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。 公卫家园

　　(四) 分子生物学检测 公卫论坛

　　主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR),近年来应周较多 ，具有快速、敏感、特异的优点。

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　　诊断标准 公卫家园

　　1. 流行病学资料 起病前10天内到过鼠疫流行区 ，有鼠疫功物或病人接触史。 公卫百科

　　2. 临床表现 突然发病、高热、严重的全身中毒症状及早期衰竭、出血倾向 ，并有淋巴结肿大，肺部受累或出现败血症等。

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　　3. 实验室检查 从淋巴结穿刺液、脓、血等标本中检出病原菌和 (或)检出血清特异性 F1抗体。

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　　鉴别诊断 公卫考场

　　1. 腺鼠疫 应与一般急性淋巴结炎鉴别。

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　　2. 肺鼠疫 与其他病原引起的肺炎鉴别，如大叶性肺炎、严重急性呼吸窘迫综合征、钩端螺旋体病肺出血型、衣原体及支原体肺炎等。

　　3. 败血症型鼠疫 与其他原因引起的败血症及肾综合征出血热鉴别。^[2] 公卫人

鉴别诊断

　　凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。 公卫论坛

　　必须做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗及疫区早处理。病人应严格隔离，病室应无鼠、无蚤。 公卫考场

　　1.一般及对症治疗 急性期应卧床 ，保证热量供应，补充足够的液体。对于高热患者 ，用药物及物理退热；疼痛及烦躁不安者用止痛及镇静剂。中毒症状严重者可予肾上腺皮质激素短期应用 ，但必须与有效抗菌药物间用；呼吸困难、循环衰竭及合并DIC者 ，应予吸氧、抗休克及应用肝素纳治疗。

　　2.病原治疗 早期足量应用抗生素是降低病死率的关键。常用药物为：链霉素成人每日2g，分2-4次肌肉注射 ，热退后改为每天1g，疗程 7-10天。庆大霉素成人 160-320mg，分次静滴，用药7-10天。肺鼠疫链霉素首剂1g，后每4h0.5g， 热退后改为每 6h0.5g，连用 5-7 日。庆大霉素首剂160mg，而后每6h 80mg静滴；也可用氯霉素、氨苄西林、磺胺及三代头子包菌素等。氨基糖甙类若与四环素或氯霉素合用 ，则剂量可酌减。磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫 ，常用者为SD，首剂 2-4g， 后每4小时1-2g，与等量碳酸氢纳同服；不能口服时静滴 ，体温3-5天后停药。 公卫百科

　　对于肺鼠疫、败血症型鼠疫等应联合用药，首选为链毒素加氯霉素或四环素 ，次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。四环素和氯霉素在开始两天宜用较大刊量 ，成人每日 3-4g，分4次口服。不能口服时改为静脉点滴 ，四环素静滴时每日剂量不宜超过2g；热退后即改口服 ，每日1.5-2.Og，连用6天。 公卫考场

　　3.局部治疗 腺鼠疫淋巴结切忌挤压，可局部用药外敷。如脓肿形成可切开排版 ，皮肤病灶可局部用抗生素软膏 ，眼鼠疫可用抗生素眼药水。

疾病预后

　　以往腺鼠疫的病死率自 20% -70%不等，自应用抗菌药物后 ， 病死率下降至5%左右。肺型、败血症型、脑膜型等鼠疫病人在未接受特效治疗时几无一存活 ，现在如果及早积极处理 ，则每可转危为安。

疾病预防

　　1.管理传染源 公卫家园

　　（1）灭鼠、灭蚤 ，监测和控制鼠间鼠疫。 公卫考场

　　（2）加强疫情报告 ，严格隔离病人 ，患者和疑似患者应分别 公卫家园

　　隔离。腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再现察7天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天 ，曾接受预防接种者应检疫12天。 公卫人

　　（3）病人分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包套后焚烧。 公卫百科

　　（4）加强疫源地的监测 ，不仅鼠间鼠疫的情况 ，鼠疫宿主和媒介的密度消长也具有非常重要的预报价值。

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　　2. 切断传播途径 加强国际检疫和交通检疫 ，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并且灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。 公卫家园

　　3. 保护易感者

　　(1) 进入疫区的医护人员应做好个人防护 ，如接触患者应预防用药 ，可口服磺胺嘧啶每次 1.Og，每日2次。亦可用四环素 ，每次0.5g，每日 4 次口服 ，均连用6天。

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　　(2) 预防接种的主要对象是疫区及其周围的人群及参加防疫、进入疫区的医务人员。使用鼠疫活苗6岁以下0.3mL，皮下1次注射；15岁以上1mL，7-14 岁 0.5mL，也可用划痕法：15 岁以上在上臂外侧滴菌苗 3 滴 ，滴间距 2-3cm；7-14岁2滴；6岁以下1滴 (菌苗浓度与注射者不同 )，在每滴菌苗上各划 “#” 字痕。通常于接种后10天产生抗体 ，1个月后达高峰 ，免疫期1年，需每年加强接种1次。^[3]

饮食注意

　　饮食与补液：急性期应给患者流质饮食，并供应充分液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。 公卫人

疾病护理

　　1.消毒人员的防护 鼠疫消毒的工作人员在工作中要注意个人防护，必穿着防鼠疫服，严格遵守操作规程和消毒制定，以防受到污染。必要时，可口服抗生素预防。全套的防鼠疫服包括：联身服、三角头巾、防护眼睛、防鼠疫纱布口罩、橡胶手套、长筒胶靴和罩衫。起穿脱方法如下：先穿联身服和长筒胶靴，戴工作帽，再穿上罩衫，最后戴橡胶手套。在消毒工作后，仍戴着手套在O．2%过氧乙酸中浸泡双1消毒人员的个人防护 手3min，穿着长筒胶靴站入盛有O．2%过氧乙酸溶液30cm～40cm的药槽中3min～5min。然后，戴着手套脱下罩衫浸入0．2%过氧乙酸溶液中，取下防护眼睛浸入75%酒精中，解下口罩与头巾浸入o．2%过氧乙酸溶液中。最后，脱下胶靴、手套再脱下联身服，用刺激性轻微的消毒剂进行手的消毒。 公卫人

　　2．消毒方法 对室内地面、墙壁和门窗及暴露的用具；用O．2%一O．5%过氧乙酸溶液有效氯消毒剂喷雾。作用时间不少于60min。室内空气；房屋经密闭后，对细菌繁殖体和病毒的污染，2%过氧乙酸溶液(8ml/m3)气溶胶喷雾消毒，作用30min一60min。衣物、被褥；耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min，或用流通蒸汽消毒30min，不耐热的毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品，可采用过氧乙酸薰蒸消毒。薰蒸消毒时，将欲消毒衣物悬挂室内，密闭门，糊好缝隙，每立方米用15%过氧乙酸7ml，放置瓷或玻璃容器中，加热薰蒸lh～2h．病人排泄物、呕吐物和分泌物及其容器；稀薄的排泄物或呕吐物，每100ml可加漂白粉50g或20g/L有效氯含氯消毒液2000ml搅匀放置2h。无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉5g或次氯酸钙1．5g或10g/L有效氯含氯消毒液100ml混匀放置2h。成形粪便不能用干漂白粉消毒，可用20%漂白粉乳剂或50g/L有效氯含氯消毒剂溶液2份加于l份粪便中，混匀后，作用2h。餐具；首选煮沸消毒15min一30min，或流通蒸汽消毒30min。也可用O．5%过氧乙酸溶液或250mg/L～500mg/L二溴海因溶液。

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疾控信息

　　一、避免在鼠疫疫源地，接触鼠及旱獭、特别是病死旱獭有感染鼠疫的危险。

　　二、坚持“三不”制度：

　　1．不接触、不剥皮、不煮食病（死）旱獭及其它病死动物； 公卫论坛

　　2．不在旱獭洞周围坐卧休息，以防跳蚤叮咬；

　　3．不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探视护理或吊丧。 公卫考场

　　三、坚持“三报”制度：

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　　1．发现病（死）旱獭和其它病（死）动物要报告； 公卫人

　　2．发现鼠疫病人或疑似鼠疫病人应立即报告； 公卫论坛

　　3．发现原因不明的急死病人应立即报告。 公卫考场

　　四、人感染鼠疫菌的主要途径也有三种：一是接触患有鼠疫病的动物，如剥皮、煮食等；二是被带有鼠疫菌的跳蚤叮咬；三是肺鼠疫病人传播。 公卫人

　　五、疫源地居民安置地、救援人员驻扎地选择要远离旱獭栖息地，做好防鼠防蚤。需要在鼠疫活动地区内宿营时，最好能在宿营地周围喷洒一些杀虫药剂，杀灭可能侵袭人类的吸血昆虫。

　　六、不要剥食不明原因死亡的藏系绵羊；这些动物体表的蚤类不活跃，只要人类不主动接触它们，就会减少和避免感染鼠疫的危险。不要接触牧羊犬叼食的病死旱獭。 公卫人

　　七、疫源地内，或在10日内进入或到过疫源地的人员，突然发生高热，发生明显的淋巴结肿大，或咳嗽、痰中带血，且病程进展迅速，应考虑感染鼠疫的可能性，及时就诊，立即向防疫机构报告，并采取措施，避免病人与更多的人接触。

　　八、在尚未发现鼠疫疫情情况下，一般群众和救援人员不需要采取接种疫苗、预防性服药等特异性预防措施，也不需要穿着特殊防护装备。 公卫论坛

专家观点

　　一、实践经验证明 , 及时准确的诊断是降低病死率的关键 , 在有特效药应用以来 , 大多数死 者是因为诊断不及时或延误诊断造成的。因此 , 除熟悉鼠疫的一般临床知识外 , 需认真注意 以下几点。 公卫家园

　　1. 流行病学指征临床资料显示 , 绝大部分患者源于疫源地动物鼠疫流行区 , 往往是出现动物鼠疫猛烈流行时才波及人间。因此应注意患者的发病前的潜伏期 (10天左右 ) 是否到过鼠疫区和与传染源接触的程度 , 重点是有无被蚤叮咬的可能 , 是否剥食可能染疫的动物。应在查明疫源地情况下 , 掌握动物鼠疫流行状态 , 注意情况不明的死角地区。 公卫论坛

　　2. 注意特有的症状和体征在获得流行病学阳性资料并有类似鼠疫症状时 , 首先要怀 疑鼠疫 , 诊查的同时即开始治疗。

　　4. 病原学诊断是关键鼠疫能否在人间造成大流行 , 首先取决于对首发病例的准确诊 断。 公卫论坛

　　二、鼠疫防治的长期性 。 目前 , 我国鼠疫疫源地分布于地广人稀的草原和荒漠地带 , 生态环境基本处于原始状态 , 因而动物鼠疫流行不受社会和自然因素的影响 , 使鼠疫菌能在生物群落中世代交替 , 繁衍不断 , 保证了动物鼠疫存在的持续性。只要鼠疫自然疫源地的存在 , 就有发生人间鼠疫的危险。因此鼠防工作不可放松。近代经济和科技迅猛发展的今天 , 无疑增大了鼠疫可防可治的力度 , 难以再出现近代史上曾有过的历史灾难。但决不能忽视新形势下出现的危险因素 , 如旅游业的发展 , 家养猫、狗等宠物的人越来越多 , 野生动物进入餐桌等 , 人感染鼠疫的方式也多样化起来。我国防治鼠疫的历史经验证明 , 党和政府的坚强领导及《传染病防治法》的实施是鼠疫 防治工作的有力保证。

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