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鞘内注射甲氨蝶呤群瘫事件

2007年7月7日,广西和上海市三家医院的部分白血病患儿,鞘内注射上海某药厂生产的甲氨蝶呤后,陆续出现进行性下肢疼痛、乏力、行走困难、尿储留等症状,麻木和痛温觉消失等病理体征逐渐向下肢远端发展,直至下肢瘫痪。在行政部门暂停了该药厂特定批号的甲氨蝶呤后,不良反应报告病例数仍然迅速增加,全国共有12个省市的29家三甲医院报告了类似病例。患者家属反应强烈,医院的正常秩序受到严重干扰。

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7月27日,CFETP师生团队和有关临床专家组成的卫生部专家组,赴上海开展流行病学调查,同行的还有国家食品药品监督管理局委派的另一个药学专家调查组。经过现场调查分析,流行病学调查组首先确立了鞘内注射可疑批号的甲氨蝶呤与发生瘫痪间存在的统计学关联,最后提出并验证了“第三种物质混入假说”,调查证实导致不良反应发生的混入物质是在同一生产线上生产的—硫酸长春新碱。 公卫人

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调查揭示了真相,为无辜患者讨回了赔偿,为医院证实了清白,为社会稳定做出了贡献。更重要的是,管理部门因此更新了抗肿瘤药物的生产规范,消除了今后因同一生产线不同抗肿瘤药所潜在的隐患。

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