肾综合症出血热

肾综合症出血热又称流行性出血热、朝鲜出血热，是一种源於动物的急性病毒性传染病，病源体是汉坦病毒。疾病广泛在世界各地流行，包括俄罗斯(远东地区)、中国、日本、朝鲜半岛、北欧、巴尔干半岛等地方。在国内，主要分布在东北、华东、中南、西南等区域；近年常爆发家鼠型出血热，主要在春夏季出现；而野鼠型出血热则主要在秋季丰收时出现。

 

汉坦病毒主要存在於鼠类，但不会令鼠发病，而当病毒传染给人时，却可令人发病。该病毒由H.W.Lee等（1976）发现，其病原体可使啮齿类的APodemus agrarius coreae鼠感染致病，在1978年分离出病毒。分离是很难的，开始称为高丽出血热病毒（Korean hemorrhagic fever virus，KHF virus）。由于使用感染致病的Apodemus agrariuscoreae鼠的肺及人的A549和猴vero细胞等细胞株，通过荧光抗体法检查患者的血清，利用病毒学诊断已成了可能。结果，知道上述三个地区的流行性出血热，是由抗原上有关的病毒所引起。在日本大阪除以梅田热这种疾病有所报道外，还有分散发生的例子。另外潜性的饲养动物（主要是大鼠）可以传给人使人感染疾病。病原体在形态学上属于布尼亚（Bunya）病毒科。

汉坦病毒的传播途径主要有４种∶

1、经呼吸道吸入受病毒感染的鼠类的尿、粪、唾液污染的尘埃。一般相信这是外国最主要的传播途径。 　　

2、被鼠咬伤或伤口接触有病毒的鼠排泄物而受感染。这是国内最主要的传播途经。 　　

3、进食受病毒鼠粪排泄物污染的食物，经消化系统而受感染。 　　

4、经虫媒，如鼠蚤，叮咬而受感染。

（1）主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期；

（2）四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为3～5月；

（3）流行疫区的类型：1、姬鼠型疫区；2、家鼠型疫区；3、混合型疫区。

 

潜伏期为2至4星期，可短至数日。徵状有发热，头痛、眼眶痛、腰痛以及面、颈、胸皮肤潮红；随後有出血现象及肾功能受损，排尿量少，甚至休克。死亡率可高达一成半。

“三早一就”为本病的治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，针对各期病理生理变化进行对症治疗。把好休克、出血、肾功能衰竭和感染“四关”。

治疗原则：控制感染，改善中毒症状，减轻外渗，预防休克和DIC。

1、控制感染。发病4日内患者可用用利巴韦林，每日1g。加入10%葡萄糖液中静脉滴注，连用3～5日。亦可用α—干扰素肌内注射。

2、改善中毒症状。给予易消化饮食。高热以物理降温为主，忌用强烈发热退汗药，以防大量出汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者，可给予地塞米松5～10mg静脉滴注。呕吐频繁者，可给予灭吐灵10mg肌注、

3、减轻外渗。及早卧床休息，给予路丁、维生素C等降低血管通透性。每日静脉补充平衡盐液和葡萄糖盐水1000ml左右，发热后期可适当给予低分子右旋糖酐及甘露醇，以提高胶体渗透压、减轻外渗和组织水肿，防止休克和肾功能不全。

4、预防DIC。病程中常有DIC的发生，适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液粘滞性。如发热晚期凝血时间试管法在3分钟以内或激活的部分凝血活酶时间34秒以内为高凝装填，给予小剂量肝素抗凝，一般0.5～1mg/kg，6～12小时一次缓慢静脉注射，有助于防止DIC发展。再次用药前应做凝血时间检测，若试管法凝血时间大于25分钟，应暂停一次，疗程1～3日。

治疗原则：补充血容量，调整酸碱平衡，减轻肾脏损害，预防多器官功能衰竭。

1、补充血容量。宜早期、快速和适量。力争4小时内稳定血压。扩容液体以晶、胶结合为原则，晶体液以平衡盐液为主，切忌单纯输注葡萄糖，胶体液可用低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆或白蛋白等。由于本期存在血液浓缩，不宜应用全血。扩容期间应密切注意血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。老年人或原有心肺疾病者输液时需注意心肺功能，掌握输液速度和液体量。

2、调整酸碱平衡。代谢性酸中毒时可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，根据二氧化碳结合力分次补充，避免盲目纠酸。由于5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的4倍，不但能纠正酸中毒，尚可扩容。

3、强心剂的应用。血容量基本补足，心率在140次/分以上者，可静脉给予西地兰。

4、血管活性药与肾上腺皮质激素的应用。经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如阿拉明，多巴胺等静脉滴注。同时可用地塞米松10—20mg静脉滴注。

治疗原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。

1、稳定内环境。控制氮质血症：给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。不能进食者每日静脉滴注葡萄糖不少于200g，并加入适量胰岛素，以减轻体内蛋白质分解，控制氮质血症。维持水盐平衡：少尿早期需与谢客所致的肾前性少尿相鉴别。若尿比重>1.20，尿钠<40mmol/L，尿尿素氮与血尿素氮之比>10：1，应考虑肾前性少尿。可快速输注电解质溶液500～1000ml，或用20%甘露醇100～125ml静脉注射，观察尿量是否增加。观察3小时尿量若小于100ml，则为肾实质损害所致少尿。有高血容量时不宜做此利尿实验。若已为肾性少尿，应控制输液量，可按前日尿量和吐泻量加500—700ml作为补液量。根据血钾及心电变化，限制或适量补钾盐。根据酸碱变化，给予碳酸氢钠，稳定酸碱平衡。

2、促进利尿。常用的利尿药物为呋塞米可从小量开始，逐渐加大剂量至100～300mg/次，静脉滴注，4～6小时可重复一次。亦可用血管扩张剂如酚妥拉明或山茛菪静脉注射。

3、导泻和放血疗法。可用硫酸镁、甘露醇、大黄等口服导泻。放血疗法目前很少应用，如少尿伴高血容量综合征致心力衰竭及肺水肿者可以放血300～400ml。

4、透析治疗。明显氮质血症、高血容量综合征或高血钾患者，可给予血液透析或腹膜透析。

移行阶段和多尿早期治疗原则与少尿期相同。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防止继发感染。补液要适量，过多可使多尿期延长，过少可导致水、盐失调引起二次肾功能衰竭。给予半流食和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。因免疫功能下降，应防止继发感染。感染发生后应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性的抗菌药物。

补充营养，休息1～3个月，定期复查肾功能、血压及垂体功能，逐步恢复工作。

1、消化道出血。尽快明确病因。如DIC低凝血期，应补充凝血因子和血小板。DIC继发纤溶亢进时，可注射6—氨基乙酸或氨甲苯酸。肝素类物质增高时可用鱼精蛋白或甲苯胺蓝注射。尿毒症所致出血热则需透析治疗。局部治疗可口服云南白药、去甲肾上腺素4～5mg加水100ml口服或凝血酶4000U加生理盐水口服。

2、心力衰竭肺水肿。应停止和控制输液，吸氧，半卧位，给予西地兰强心，安定镇静，以及扩血管药物。若为少尿或无尿阶段，应透析治疗。

3、ARDS。可应用大剂量肾上腺皮质激素注射，及时应用呼吸机进行人工终末正压呼吸。

4、中枢神经系统并发症。出现抽搐时可给予安定或异戊巴比妥钠等镇静剂；脑水肿或颅内高压可用甘露醇静脉滴注，无尿时应考虑透析。

5、自发性肾破裂。进行手术缝合。

本病的病死率与病情较重、治疗迟早、措施是否恰当有关。近年通过早期诊断和治疗措施的改进，病死率将为3%～5%。